Steatosi epatica associata a disfunzione metabolica MASLD (precedentemente NAFLD/NASH)

La steatosi epatica è una condizione in cui l'organismo accumula troppo grasso nelle cellule epatiche. Il termine "steatosi" deriva dal greco (stear = grasso) e descrive dal punto di vista medico l'accumulo di grasso nelle cellule epatiche. Quando è interessato più del 5% delle cellule epatiche, si parla di steatosi epatica.

Numerosi fattori possono contribuire allo sviluppo di questa steatosi epatica, tra cui condizioni come il diabete e l'obesità, alcuni farmaci, fattori ormonali come la disfunzione tiroidea o componenti specifici della dieta come gli acidi grassi saturi o l'alcol. In alcuni individui colpiti, più fattori giocano un ruolo. La determinazione precisa delle cause sottostanti è quindi il primo passo e una componente importante nella valutazione della steatosi epatica. L'esame fisico è importante quanto una valutazione dettagliata dello stile di vita, della dieta e delle abitudini di consumo.

Nuova terminologia e classificazione della steatosi epatica associata a disfunzione metabolica

Quando condizioni metaboliche come l'obesità, il diabete o l'ipertensione arteriosa si associano a una steatosi epatica, si parla di steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD, in inglese: metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease). Questa nuova terminologia ha sostituito la precedente nel 2024 ed è ora utilizzata a livello internazionale da tutte le principali società mediche.

In passato, la condizione era per lo più indicata come malattia del fegato grasso non alcolica (NAFLD, in inglese: non-alcoholic fatty liver disease). Questa diagnosi veniva fatta in presenza di steatosi epatica dopo aver escluso il consumo di alcolici. Quando era presente un'ulteriore infiammazione epatica, si parlava di steatoepatite non alcolica (NASH, in inglese: non-alcoholic steatohepatitis). Questi termini sono ora sostituiti da MASLD e MASH (in inglese: metabolic dysfunction-associated steatohepatitis).

La nuova classificazione riconosce che esistono strette connessioni tra la steatosi epatica e altri disturbi metabolici. È ormai chiaro che la steatosi epatica associata a disfunzione metabolica rappresenta un coinvolgimento del fegato nella sindrome metabolica (la presenza di più disturbi metabolici). Una differenza importante rispetto alla definizione precedente è che il consumo moderato di alcol non porta più automaticamente all'esclusione della diagnosi. Esiste invece una nuova categoria denominata MetALD (MASLD con moderato consumo di alcol) per gli individui che presentano sia fattori di rischio metabolici che un certo consumo di alcol.

Prevalenza di questa malattia del fegato

La steatosi epatica è molto diffusa in tutto il mondo ed è diventata la malattia epatica cronica più comune. Gli studi attuali mostrano che oltre il 30% della popolazione mondiale ne è affetto. In Svizzera, circa un quarto della popolazione è affetto dalla steatosi epatica. In Germania e in altri Paesi europei le cifre sono simili. È preoccupante il significativo aumento della malattia negli ultimi decenni, parallelamente all'aumento dell'obesità, del diabete e di altri disturbi metabolici.

Le persone dalla mezza età in poi soffrono comunemente di steatosi epatica – le donne in particolare dopo la menopausa. Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che molti adolescenti sono già affetti da questa patologia. In un recente studio condotto negli Stati Uniti, la steatosi epatica era presente in più di un adolescente su cinque della popolazione generale. Le cause sono generalmente considerate uno stile di vita inattivo con mancanza di esercizio fisico, una dieta insana e l'obesità. Quest'ultima rappresenta il fattore di rischio maggiore per la steatosi epatica associata a disfunzione metabolica, ma possono essere colpiti anche individui di peso normale. Inoltre, quasi tre quarti delle persone con diabete mellito soffrono di un'ulteriore steatosi epatica. In alcuni casi, giocano un ruolo anche altri fattori, come le malattie virali del fegato, i disturbi ormonali o i farmaci.

Decorso della steatosi epatica associata a disfunzione metabolica

Spesso la steatosi epatica associata a disfunzione metabolica è presente per molti anni prima di essere notata. Sebbene la malattia in sé provochi pochi sintomi in questa fase iniziale, il rischio di gravi malattie cardiovascolari come l'infarto (rischio cardiovascolare) è già aumentato. Infatti, gli eventi cardiovascolari sono la causa più comune di morte nelle persone con MASLD, anche prima delle complicanze legate al fegato.

Inoltre, la steatosi epatica porta a cambiamenti infiammatori nel fegato, con un'infiammazione pronunciata nel fegato chiamata steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH). Questa infiammazione danneggia le cellule epatiche e forma cicatrici nel fegato. Questa cicatrizzazione è chiamata fibrosi epatica, che può progredire fino alla cirrosi epatica (cicatrizzazione completa). In presenza di cirrosi epatica, aumenta il rischio di cancro delle cellule epatiche (carcinoma epatocellulare; HCC). Nella steatosi epatica a associata a disfunzione metabolica, il cancro delle cellule epatiche può insorgere anche prima dello sviluppo della cirrosi. La cirrosi epatica è una condizione grave che presenta molte complicazioni pericolose per la vita, oltre al cancro del fegato. È quindi necessaria un'attenta assistenza medica con il coinvolgimento di uno/una specialista del fegato in una fase precoce, per evitare decorsi gravi.

Sintomi

La steatosi epatica associata a disfunzione metabolica è spesso inizialmente silente e di solito provoca pochi, a volte nessun sintomo. Possono verificarsi sensazione di pressione nell'addome superiore destro, senso di pienezza, affaticamento e problemi di concentrazione. Questi sintomi si manifestano più frequentemente quando è presente un'ulteriore infiammazione del fegato (MASH).

Anche la cicatrizzazione epatica avanzata (fibrosi epatica) e la cirrosi epatica possono rimanere inosservate per lunghi periodi, poiché i sintomi sono spesso aspecifici. La malattia si manifesta spesso con un aumento della stanchezza o del prurito. La colorazione gialla della pelle o degli occhi (ittero), il rapido aumento della circonferenza addominale con ascite, le infezioni frequenti, il grave affaticamento e lo stato confusionale, nonché l'aumento della tendenza al sanguinamento indicano un decorso grave e devono essere valutati immediatamente da un medico o una medica.

Diagnosi e diagnosi precoce

La diagnosi di MASLD segue oggi un approccio strutturato. Spesso la steatosi epatica (accumulo di grasso) viene scoperta come reperto incidentale durante un'ecografia addominale. Valori epatici elevati nel sangue possono indicare una steatosi epatica con infiammazione, ma spesso i valori sono completamente normali o solo leggermente elevati.

Le attuali linee guida raccomandano uno screening mirato nei/nelle pazienti a rischio, in particolare nelle persone con diabete di tipo 2, obesità (BMI ≥30 kg/m²) o sindrome metabolica. Per la diagnosi di MASLD, oltre alla steatosi epatica, deve essere presente almeno uno dei seguenti fattori di rischio cardiometabolico: sovrappeso o obesità, diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia o sindrome metabolica.

Per formulare una diagnosi accurata e determinare l'entità delle alterazioni epatiche, spesso sono necessari ulteriori esami. Sono utili speciali test non invasivi come il punteggio FIB-4 o uno speciale esame ecografico del fegato (ad esempio, Fibroscan), che possono determinare con maggiore precisione la steatosi e l'indurimento del fegato dovuto a cicatrizzazione. In caso di risultati poco chiari, può essere necessario prelevare del tessuto dal fegato (biopsia epatica). Nel tessuto prelevato, le cellule epatiche con depositi di grasso, infiammazione e cicatrici possono essere visualizzate al microscopio. Ciò consente spesso di classificare con precisione lo stadio della malattia e di escludere altre patologie epatiche.

Opzioni di trattamento

Il trattamento della MASLD si è sviluppato in modo significativo negli ultimi anni. Se per molto tempo non sono state disponibili terapie farmacologiche specifiche, oggi esistono i primi farmaci approvati (non ancora in Svizzera) e approcci terapeutici promettenti.
Terapia farmacologica

Dal 2024, Resmetirom è il primo farmaco approvato specificamente per la MASH disponibile negli Stati Uniti. È approvato per i/le pazienti con MASH non cirrotica e fibrosi epatica significativa (stadio F2 o superiore). Per i/le pazienti in fase cirrotica, attualmente non esiste una terapia farmacologica specifica per la MASH, ma diversi farmaci sono in fase di studio clinico.

Inoltre, alcuni farmaci originariamente sviluppati per il diabete e l'obesità si sono dimostrati utili nella MASLD. Tra questi, gli agonisti del recettore GLP-1, come la semaglutide e la tirzepatide, che non solo abbassano la glicemia e aiutano a perdere peso, ma possono anche avere effetti positivi sul fegato. Anche gli inibitori SGLT2 possono essere utili nei/nelle pazienti affetti da diabete di tipo 2.

Interventi sullo stile di vita

Gli interventi sullo stile di vita rimangono il fondamento di qualsiasi trattamento della MASLD e spesso hanno molto successo e pochi effetti collaterali. Attraverso una riduzione del 7-10% del peso corporeo nei soggetti in sovrappeso e del 3-5% nei soggetti affetti da normopeso, la malattia può essere significativamente migliorata o, soprattutto nelle fasi iniziali, addirittura completamente guarita.

La riduzione del peso dovrebbe essere ottenuta attraverso una dieta sana ed equilibrata, con una riduzione della quantità di calorie consumate quotidianamente e un aumento dell'attività fisica. Si raccomanda una dieta mediterranea con molte verdure, cereali integrali, grassi sani e un consumo moderato di carne e pesce magri. Anche piccoli cambiamenti, come evitare bevande zuccherate e succhi di frutta o prendere le scale invece dell'ascensore, possono fare una grande differenza.

Per i cambiamenti più importanti, tuttavia, è necessario tenere conto di eventuali condizioni esistenti, in particolare malattie cardiache, ipertensione e diabete. È quindi consigliabile discutere preventivamente con il medico di famiglia, la diabetologa, il cardiologo o la specialista del fegato di importanti cambiamenti dello stile di vita.

Consumo di alcol

Per quanto riguarda il consumo di alcol, la comprensione è cambiata con la nuova definizione MASLD. Mentre prima qualsiasi consumo di alcol portava alla diagnosi di esclusione, oggi viene considerato in modo più differenziato. In caso di consumo moderato di alcol (fino a 20-50 g al giorno nelle donne, 30-60 g negli uomini), si parla di MetALD. Tuttavia, si raccomanda la riduzione o, negli stadi avanzati, la completa astinenza dall'alcol, poiché l'alcol può peggiorare il danno epatico.

Chirurgia bariatrica

Nei pazienti con MASLD e obesità grave, la chirurgia bariatrica (chirurgia dell'obesità) può essere un'opzione. Questo intervento può non solo portare a una significativa perdita di peso, ma anche migliorare in modo significativo le alterazioni del fegato. Tuttavia, è essenziale un attento chiarimento preliminare, poiché non tutti i/le pazienti sono idonei all'intervento.

Rischi della steatosi epatica associata a disfunzione metabolica

Nonostante il decorso spesso privo di sintomi e reclami, la steatosi epatica associata a disfunzione metabolica è pericolosa. Il rischio maggiore, paradossalmente, non è rappresentato dalle complicanze legate al fegato, ma dagli eventi cardiovascolari. La maggior parte dei decessi tra i/le pazienti con steatosi epatica è dovuta a eventi cardiovascolari come infarti o ictus. Ciò sottolinea l'importanza di una cura olistica che tenga conto non solo del fegato ma anche del rischio cardiovascolare.

Inoltre, alcuni individui affetti sviluppano una grave malattia epatica con cirrosi epatica o cancro delle cellule epatiche. La percentuale di pazienti che sviluppano una malattia grave è complessivamente bassa, ma aumenta significativamente con la durata della malattia e quando è presente un'ulteriore infiammazione del fegato (MASH). A causa del numero complessivamente molto elevato di individui colpiti in tutto il mondo, la steatosi epatica associata a disfunzione metabolica diventerà la principale indicazione per il trapianto di fegato nei prossimi anni.

Prospettive e ricerca

La ricerca sulla MASLD si sta sviluppando rapidamente. Oltre a Resmetirom, sono in fase di sviluppo clinico numerosi altri farmaci. Anche le procedure diagnostiche non invasive vengono continuamente migliorate per rendere in futuro ancora meno necessarie le biopsie epatiche.

Un aspetto importante è la diagnosi precoce e la prevenzione. Grazie a migliori programmi di screening e all'educazione, i soggetti affetti dovrebbero essere identificati e trattati prima che si verifichino complicazioni gravi.

Per i/le pazienti in Svizzera esiste la possibilità di partecipare a studi clinici. Questo deve essere valutato e condotto insieme a un centro epatologico. SwissHepa aiuta le persone affette a ottenere informazioni sugli studi in corso e sulle opzioni di trattamento.